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卒中溶栓之后，什么时候脱手抗小板疗？

由于对出风险的担忧，指南大宗荐将抗小板疗迟到溶栓后 24 小时再脱手，临床中，时常也采用这原则。

干系词，达四至五成的患者，在溶栓之后的结局并不睬念念。[1,2]若是能早地启动抗小板疗，会不会给部分患者带来好的结局？

5 月 8 日，齐医科大学附庸北京天坛病院伊龙素养团队的酌量登上《柳叶刀》，次败坏了溶栓后 24 小时这抗小板疗的「禁区」。[3]

丁香园特邀 论文通信作家 齐医科大学附庸北京天坛病院精神病学中心科学 伊龙素养、论文及通信作家 齐医科大学附庸北京天坛病院北京市神经外科酌量所-流行病学酌量室-主任 宽心素养 共同解读。

既往酌量纷繁折戟！指南：成例延长至 24 小时之后

关于缺卒中患者，封锁动脉的早期再通，会显耀急缺卒中的预后，于是静脉溶栓也就被庸俗荐，成为符条目患者的范例再灌输疗。

表面上，在静脉溶栓同期、或之后不久启动抗小板疗，大略尽快地阻拦小板连合、预再通管的再封锁，从而结局。

干系词，溶栓 + 抗小板，出的风险就成了临床上大的担忧。

此前，好多酌量团队齐对溶栓时间早期启动抗小板疗进行了探索，但酌量论断却并不十分乐不雅。

DAPT：双联抗小板疗 整理自参考良友 4～7

当今，全球主要指南致荐，关于给与静脉溶栓的急缺卒中患者，抗小板疗应延长到溶栓后 24 小时之后再启动，并以为这是确保安全的基石。

而对 24 小时内早期启动的格调，是各大指南互异的要道。

我国 2024 年发布的《急缺卒中诊指南 2023》荐：若是患者存在其他独特情况（如并需要），在评估获益大于风险后，不错酌量在阿替普酶静脉溶栓 24 小时内使用抗小板药物。但荐等较低（Ⅲ ），左证等为 C ，标明左证有限，需格外严慎地个体化有策画的格调。[8]

本年好意思国 AHA/ASA 新的《急缺卒中患者早期照拂指南（2026）》也相通严慎，仅教导「若患者并某些特定，且已知在未溶栓情况下此类疗获益显耀，或停药风险大时，可酌量使用」（荐等 2b，左证等 B-NR）。[9]

但践诺的问题仍然存在：在给与静脉溶栓疗的患者中，仅 14～36 终明晰再通，且运行再通明的大管再封锁和微管栓酿成等问题仍未得到充分处理。[10～12]

于是，早期启动抗小板疗，这个表面上有可能的处理案，又成为了败坏瓶颈的但愿。

TAPIS：每 15 例患者能有 1 例赢得讲究预后

TAPIS 酌量是项掩饰我国 60 病院的多中心、立时、双盲、平行组、抚慰剂对照考验。

图源：参考良友 3

酌量纳入了 1382 名 18~80岁、NIHSS 评分为 4~10 分的急缺卒中患者，这些患者在症状出现后 4.5 小时内已给与或权术给与阿替普酶或替奈普酶静脉的溶栓疗。

酌量将纳入的患者立本事为 2 组：

●‌早期 DAPT 组‌：在立本事组时（溶栓前、中或后）口服负荷剂量替格瑞洛（180mg）和阿司匹林（100mg），随后在 2~7 天每天两次服用替格瑞洛（90mg）。

●‌抚慰剂组‌：在交流时间点服用匹配的替格瑞洛和阿司匹林抚慰剂。

●‌两组共同疗‌：统统患者在 2~90 天每天赐与 100mg阿司匹林。

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在主要有结局（90 天讲究结局：阅兵 Rankin 量表评分 0 或 1 分）面，DAPT 组‌的 690 名患者中有 ‌474 名 (68.7)‌ 达到该非常，与抚慰剂组的 62.0 比较栽种了 6.7，‌风险比 1.11（95 CI 1.03～1.20）。

图源：参考良友 3

「6.7 的对风险获益意味着，每 15 例给与静脉溶栓早期抗小板疗的缺卒中患者中，可有 1 例赢得讲究的预后。」

宽心指出，钢绞线「这关于裁汰卒中患者使命，生计质地，减少照护老本具有蹙迫的临床及全球卫交易旨。」

而在主要安全结样式，‌两组间症状颅内出风险统计学显耀互异，但置信区间较宽，因此并不行排斥风险小幅加多的可能。

图源：参考良友 3

总体来说，TAPIS 酌量为溶栓后早期抗板的安全和有齐提供了较为积的左证。那么，在既往酌量着力反复扭捏的布景下，TAPIS 为什么大略跑出阳着力？

先是用药案的特。TAPIS 莫得遴荐常见的氯吡格雷 + 阿司匹林案，而是采用了替格瑞洛 + 阿司匹林的双联案‌。

这是因为，氯吡格雷参加体内后，需要先经由肝脏 CYP2C19 酶的代谢激活，才智确实发扬抗小板作用。而亚洲东谈主 CYP2C19 缺失发，氯吡格雷疗频频受限。

而替格瑞洛则不存在这么的问题，它大略平直作用于 P2Y12 受体，起快、抗小板作用也厚实，尤其适卒中急期的疗需求。

同期，7 天的 DAPT 疗程既能清闲早期预再封锁的需求，又能尽量截至永远出风险，在缺与出之间取得了较理念念的均衡。

「另外，潜在获益患者的遴荐亦然 TAPIS 酌量的大亮点。」

宽心默示，既往酌量反复扭捏的论断，与纳入东谈主群的不同干系。举例，EAST 酌量纳入轻型卒中患者，但这类患者本人结局空间有限，容易出现「天花板应」。而关于重症卒中东谈主群，则出风险，可能对消疗获益。

ARTIS 酌量标明，阿替普酶静脉溶栓后早期（90 分钟内）静脉使用阿司匹林不行 3 个月预后 图源：参考良友 4

与此前酌量不同，TAPIS 酌量将主义东谈主群锁定在溶栓前 NIHSS 4～10 分的中度卒中患者，且入组患者以颅内动脉粥样硬化和小管病为主，这类以小板连合为核神思制的卒中类型，对双联抗小板疗的潜在反馈明确。

「尽管受限于酌量东谈主群的局限，TAPIS 酌量很难立即转换现存指南与临床践诺，但这阳着力，在特定东谈主群中败坏了静脉溶栓早期抗小板疗的禁区，为全球卒中域从头注目静脉溶栓后早期抗小板疗战略提供了蹙迫启示。」

越过致谢：本文经 齐医科大学附庸北京天坛病院精神病学中心科学 伊龙、齐医科大学附庸北京天坛病院北京市神经外科酌量所-流行病学酌量室-主任 宽心 业审核

本文由丁香园撰稿，柳叶刀提供学术资源

筹谋：丁二丫｜监制：islay

题图起首：参考良友 3、伊龙团队

参考良友：

[1]Wang Y, Li S, Pan Y, et al, and the TRACE2 Investigators. Tenecteplase versus alteplase in acute ischaemic cerebrovascular events (TRACE2): a phase 3, multicentre, openlabel, randomised controlled, noninferiority trial. Lancet 2023; 401: 645–54.

[2]Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4·5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008

[3]Wang A, Xia X, Tang Y et al. Ticagrelor with aspirin dual antiplatelet therapy combined with intravenous thrombolysis in patients with ischaemic stroke in China (TAPIS): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial The Lancet, 2026; 0

[4]Zinkstok SM, Roos YB. Early administration of aspirin in patients treated with alteplase for acute ischaemic stroke: a randomised controlled trial. Lancet 2012; 380: 731–37.

[5]Adeoye O, Broderick J, Derdeyn CP, et al. Adjunctive intravenous argatroban or eptifibatide for ischemic stroke. N Engl J Med 2024; 391: 810–20.

[6]Tao C, Liu T, Cui T, et al. Early tirofiban infusion after intravenous thrombolysis for stroke. N Engl J Med 2025; 393: 1191–201.

[7]Chen HS, Cui Y, Li XQ, et al. Early antiplatelet treatment for minor stroke following thrombolysis: the EAST trial. Eur Heart J 2026; 47: 746–56.

[8]中华医学会精神病学分会,中华医学会精神病学分会脑管病学组. 急缺卒中诊指南2023[J]. 中华神经科杂志,2024,57(06)：523-559. DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20240410-00221

[9]Yaghi, S., Jauch, E. C., Pandey, A., Ardelt, A., Marsh, E. B., Royan, R., Richards, C. T., Fullerton, H. J., Rocha, M., Labram, Y., Tirschwell, D., Dylla, L., Streib, C., Sangha, N. S., Guerrero, W. R., Lyden, P., Broderick, J. P., Schirmer, C., Bahouth, M., … Alexandrov, A. W. (2026). 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke AssociationStroke https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000513

[10]Muchada M, RodriguezLuna D, Pagola J, et al. Impact of time to treatment on tissuetype plasminogen activator induced recanalization in acute ischemic stroke. Stroke 2014; 45: 2734–38.

[11]Alexandrov AV, Grotta JC. Arterial reocclusion in stroke patients treated with intravenous tissue plasminogen activator. Neurology 2002; 59: 862–67.

[12]Rubiera M, AlvarezSabín J, Ribo M, et al. Predictors of early arterial reocclusion after tissue plasminogen activatorinduced recanalization in acute ischemic stroke. Stroke 2005; 36: 1452–56.

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